Wat regelt de wet langdurige zorg

De Wet langdurige zorg

Wet langdurige zorg

Infographic Wet langdurige zorg

Ieder mens zal tijdens zijn leven te maken krijgen met een behoefte aan zorg. Vaak zal de zorg tijdelijk zijn of thuis plaatsvinden, maar het kan voorkomen dat er sprake is van langdurige zorg. Dit is zorg die waarschijnlijk levenslang nodig blijft om optimaal en veilig te kunnen functioneren.

De Wet langdurige Zorg heeft betrekking op 24-uurszorg in een verpleeghuis, instelling of de thuissituatie. De wet is bedoeld voor mensen die zware of intensieve zorg ontvangen zoals bewoners in een verzorgingshuis, mensen met een lichamelijke of verstandelijke handicap, of psychiatrische patiënten. In alle gevallen is de betrokkene vanwege zijn ziekte of aandoening blijvend aangewezen op permanent toezicht, of 24-uurs nabijheid van een hulpverlener. Zonder deze zorg is de kans op ernstig nadeel voor de betrokkenen aanwezig.

De Wet langdurige zorg bestaat sinds 2015 en is de opvolger van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten).

In de praktijk komt iemand in aanmerking voor zorg vanuit de Wlz als:

  • De persoon zichzelf niet kan handhaven in de maatschappij.
  • Er sprake is van ernstige verwaarlozing of risico op ernstige verwaarlozing.
  • Door een ziekte, beperking of aandoening er sprake is van lichamelijk letsel.
  • De veiligheid ernstig wordt bedreigd.
  • De ontwikkeling ernstig schade loopt, ook als dat onder invloed van een ander kan plaatsvinden.

 

Iemand komt in aanmerking voor zorg vanuit de Wlz als hij zelf niet in staat is om te bepalen of er zorg nodig is en als het niet lukt om de benodigde zorg op een goede manier en op tijd in te schakelen. Iedere volwassene of kind die rechtmatig in Nederland woont kan een beroep doen op deze wet. Dit is ook het geval voor mensen zonder de Nederlandse nationaliteit, maar die wel in Nederland hun belasting en premies betalen. Iemand is niet verplicht om zorg vanuit de Wlz aan te vragen. Een andere manier van zorg ontvangen kan ook via de eigen gemeente of wijkverpleegkundige, waarna beide partijen samen onderzoeken welke ondersteuning het beste van toepassing is voor de individuele situatie.

Wat valt onder de Wet langdurige zorg

De wet regelt niet alleen het verblijf en de begeleiding, maar heeft ook betrekking op een integraal pakket van afgeleide zorg. Het gaat hierbij om:

  • Medische zorg en behandeling van aandoeningen die verband houden met de beperking. Hieronder vallen onder anderen afspraken bij de huisarts, fysiotherapeut of psycholoog.
  • Het verkrijgen en gebruik van hulpmiddelen zoals een rolstoel. Medicijnen vallen ook onder deze categorie.
  • Het krijgen van dagbesteding in een activiteitencentrum, sporten voor mensen met een beperking of dagbesteding via begeleiding aan huis.
  • Huishoudelijke hulp voor die onderdelen die betrokkenen niet zelfstandig kan uitvoeren.
  • Vervoer van en naar de instelling, medische behandelaars en dagbesteding.

 

Aanvragen van zorg uit de Wlz

Als mensen mogelijk in aanmerking komen voor de Wet langdurige zorg, dan kan een aanvraag worden gedaan bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). De zorgbehoevende client, zijn verzorger, wettelijk vertegenwoordiger, of zorgaanbieder mag deze aanvraag doen. De aanvraag gebeurd digitaal of schriftelijk, waarbij documenten en bewijsstukken met informatie over de aandoening of diagnose zijn meegezonden.

Een voorbeeld hiervan is een verklaring van een behandelend arts over het verloop en prognose van een ziektebeeld. Aan de hand van de informatie onderzoekt het CIZ de persoonlijke situatie van de betrokkene en zijn omgeving. Belangrijke vragen tijdens het onderzoek zijn de noodzaak van permanent toezicht of 24-uurs zorg in de buurt van de betrokkene. Het kan voorkomen dat het CIZ om aanvullende informatie vraagt, of in gesprek gaat met de betrokkene en/of zijn verzorgers of behandelaar.

Maximaal zes weken na de aanvraag ontvangt de aanvrager de uitslag van het CIZ. Deze periode kan later uitvallen als er om extra informatie is gevraagd. Het CAK is een uitvoeringsorgaan en zal zelf geen zorg leveren. Een indicatie is geldig tot de einddatum. Deze einddatum staat altijd vermeld in de beschikking. Als duidelijk is dat de zorgvraag nooit zal veranderen, bijvoorbeeld in de gehandicaptenzorg, dan kan de einddatum gelijk staan aan de duur van het verblijf in de instelling.

Het indicatiebesluit van het CIZ

Na het onderzoek besluit het CIZ of er wel of niet sprake is van zorg vanuit de Wlz. Is er sprake van een Wlz-indicatie dan is dit altijd gekoppeld aan een zorgprofiel. In dit zorgprofiel is de zorgbehoefte beschreven. Er zijn 7 verschillende zorgprofielen opgesteld waarbinnen de zorg valt.

  • V&V – sector verpleging en verzorging.
  • VG – sector verstandelijk gehandicapten.
  • LVG – sector licht verstandelijke gehandicapten.
  • LG – sector lichamelijk gehandicapten.
  • GGZ-B – sector GGZ, B-groep.
  • GGZ-W – sector GGZ wonen.
  • ZGaud – sector Zintuiglijk gehandicapten, auditief en communicatief.
  • ZGvis – sector zintuiglijk gehandicapten, visueel.

 

In een specifiek zorgpakket zal het CIZ ook de zorgzwaarte (ZZP) vermelden. De zorgzwaarte geeft meer gedetailleerd aan welke zorg de betrokkene binnen het zorgpakket nodig heeft. Er zijn 10 verschillende zorgzwaartepakketten die lopen van ZZP-1 tot ZZP-10. ZZP-1 staat voor een weinig dagelijkse ondersteuning, terwijl ZZP-10 het zwaarste pakket is voor mensen met totale ondersteuning.

De ZZP-score is ook belangrijk omdat het aangeeft op hoeveel zorg iemand in tijd recht heeft, maar ook hoeveel een instelling per dag aan vergoed ontvangt, of hoe hoog het PGB (Persoons Gebonden Budget) zal uitvallen. De zorgzwaarte is vaak, maar zeker niet altijd, een vaststaand gegeven. Ook in de langdurige zorg kan de situatie van een betrokkene verbeteren of achteruit gaan. Hierdoor kan de zorgzwaarte veranderen. Zowel medewerkers van het CAK als de mensen rondom de aanvragen kunnen een herindicatie door het CAK aanvragen.

Bij een Wlz-indicatie zal ook gesproken worden over een passende manier waarop betrokkene de zorg gaat ontvangen. De zorg kan op twee verschillende manieren worden ontvangen:

  • Intramurale zorg. Dit alle vorm van zorg die een zorginstelling zal leveren. Daarbinnen is er een verschil of er sprake is van de zorg in natura of zorg via een persoonsgebonden budget.
  • Extramurale zorg. Deze zorg zal vanuit de thuissituatie worden ontvangen. Hierbij moet het wel mogelijk zijn om de zorg thuis te organiseren en mogen de kosten hiervoor niet hoger zijn dan bij eventuele intramurale zorg. De zorg kan worden geregeld via een volledig pakket (VPT), via een modulair pakket (MPT) of een persoonsgebonden budget (PGB).

 

Zorg aan huis

Intensieve zorg aan huis kan op drie manieren zijn geregeld. Bij een VPT zal de zorg door één zorgaanbieder worden uitgevoerd, waardoor het valt onder de verantwoordelijkheid van een Wlz-instelling. De zorgontvanger maakt samen met de zorgaanbieder afspraken over de gewenste zorg en de momenten waarop de zorgverlener aan huis komt.

Bij een PGB zal de zorgvrager de zorg door één, of door meerdere zorgaanbieders plaatsvinden in de vorm van zorg in natura. Voor persoonlijke verzorging of verpleging bestaat de mogelijkheid om dit zelf via de PGB in te kopen. Bij de keuze voor PGB is het belangrijk dat de verzekerde of zijn vertegenwoordiger in staat is om bepaalde administratieve handelingen zelf uit te voeren, zoals het zelf inhuren van een zorgaanbieder. Het zorgkantoor zal uiteindelijk bepalen welke vorm voor de betrokkenen het beste geschikt zal zijn.

Het zorgplan

Iedereen die te maken krijgt met zorg vanuit de Wet langdurige zorg moet een zorgplan ontvangen van de zorgaanbieder. Dit is verplicht en is een onderdeel van de wet. Uiterlijk 6 weken na de aanvang van de zorg moet het eerste zorgplan klaar zijn. In het zorgplan staan de afspraken die de zorgvrager en zorgaanbieder samen maken over de te ontvangen zorg.

Voorbeelden van afspraken zijn bijvoorbeeld hoe de dagbesteding zal plaatsvinden, hoe vaak en hoe lang een zorgverlener langs zal komen en wat de rol in van familie of vrienden in de zorg (mantelzorg). De mogelijkheden, beperkingen, maar ook wensen van de zorgvrager staan omschreven. Het zorgplan moet minstens 1 keer per jaar worden besproken door de zorgvrager en de zorgaanbieder. Het is een flexibel plan dat tussentijds kan worden aangepast als de situatie hierom vraagt.

De rol van het zorgkantoor

Het zorgkantoor is een uitvoeringsorgaan die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de Wet langdurige zorg in een bepaalde regio. Het zorgkantoor sluit contracten af met zorginstellingen die de zorg levert die valt onder deze regeling en waarbij de indicatie door het CIZ is verstrekt. Hierbij gaat het onder anderen om productieafspraken en de vergoeding voor de zorginstellingen die hier tegenover staat.

Bij cliënten die thuis hun zorg willen ontvangen beoordeelt het zorgkantoor of deze wens ook verantwoordelijk, doelmatig en haalbaar is. In Nederland zijn momenteel 31 zorgkantoren actief die allemaal een eigen regio beheren.

Wat kost de ontvangen zorg

Mensen die zorg ontvangen vanuit deze wet betalen hiervoor maandelijks een eigen bijdrage. Hierbij is er onderscheid tussen een hoge en lage bijdrage. Bij een opname in een zorginstelling is er de eerste 4 maanden altijd sprake van een lage bijdrage. In de meeste gevallen zal dit overgaan naar een hoge bijdrage. Uitzonderingen op deze regel zijn bijvoorbeeld situaties waarbij een partner nog thuis woont of als er nog thuiswonende kinderen zijn, omdat de maandelijkse lasten anders te hoog zullen uitvallen.

Mensen met een AOW voor ongehuwden betalen wel de hoge bijdrage. De hoge bijdrage is inkomstenafhankelijk. Hoe hoger het inkomen, hoe hoger de eigen bijdrage. Er is wel een maximumbedrag afgesproken. In 2021 zal de eigen bijdrage per maand nooit hoger uitvallen dan € 2469,20. Dit bedrag kan jaarlijks worden aangepast. Het CAK berekend de hoogte van de eigen bijdrage en zorgt voor het innen van dit bedrag. Op de website van het CAK staat een rekenhulp om zelf de eigen bijdrage te berekenen. Deze berekening geeft een globale indicatie waardoor het kan afwijken van de uiteindelijk eigen bijdrage.

Soms is het eigen inkomen niet hoger dan het zak- en kleedgeld niveau. Dit is het bedrag dat een betrokkene minimaal moet overhouden na de betaling van de eigen bijdrage. Er is dan sprake van vrijstelling waardoor de eigen bijdrage komt te vervallen. In 2021 is het bedrag voor zak- en kleedgeld € 3906 voor alleenstaanden en € 6076 voor gehuwden. Het is toegestaan om een eigen vermogen te bezitten dat niet meetelt voor het bepalen van de eigen bijdrage. In 2021 is dit bedrag bepaald op € 30.360. Dit bedrag staat bekend als heffingsvrij vermogen. Vermogen boven dit bedrag zal wel in de berekening voor de eigen bijdrage worden meegenomen.

Geen Wlz-indicatie gekregen

Een aanvraag voor zorg vanuit de Wlz kan door het CAK worden afgewezen als de aanvrager niet voldoet aan de voorwaarden. Dit betekent niet dat er geen zorgvraag is, maar dat de betrokkene in gesprek moet gaan met gemeentelijke instanties voor zorg die betrekking heeft op de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning) of de Jeugdwet of met de eigen zorgverzekeraar of wijkverpleging.

Het verschil tussen de Wmo en de Wlz

De Wlz is een recht op zorg waarop mensen via harde en objectieve criteria beroep op kunnen doen. Dit recht is landelijk gelijk. De Wmo is een voorziening waarvoor een gemeente verantwoordelijk is. Hierdoor zal de zorg en het budget dat hiervoor beschikbaar is per gemeente verschillen. Hierdoor kan het gebeuren dat een zorgvraag in de ene gemeente wel en in een andere gemeente niet gegeven zal worden. Als de zorgvraag verandert dan kan de zorg wel overgaan van de Wmo naar de Wlz. Hiervoor moet wel een aanmelding via het CAK plaatsvinden.

Wlz en aanvullende zorgverzekering

Mensen die zorg ontvangen uit de Wlz hebben soms een aanvullende zorgverzekering die ook delen van de geleverde zorg zal dekken. Denk hierbij aan fysiotherapie of de tandarts. Hierdoor kan er sprake zijn van overlap waardoor de betrokkene onnodig een aanvullende verzekering heeft afgesloten. Het is daarom altijd goed om te kijken of er sprake is van een dubbele verzekering. Is dit het geval dan is het financieel voordeliger om te kiezen voor een goedkopere aanvullende zorgverzekering.

Meer informatie over de Wet Langdurige Zorg

 

NCZ