Ouderenzorg in het kader van de Wet Langdurige Zorg
Wouter B. Blokhuis, geboren in 1938, voormalig huisarts, mantelzorger, schrijver van ‘De Alzheimer Papers, en voormalig lid van een lokale cliëntenraad van een verpleeghuis in het midden van het land omschrijft zijn gedachten over de ouderenzorg in het kader van de Wet Langdurige Zorg.
Gedachten over de ouderenzorg in het kader van de Wet Langdurige Zorg
Patiënten uiten pijn net als een kind, door veranderde gezichtsexpressie en onrust, maar dat wordt vaak niet als uiting van pijn herkend. Daardoor worden demente patiënten met pijn onderbehandeld. Er valt in Nederland nog veel te verbeteren aan de zorg voor oudere dementerenden. Quote van Dick Swaab, auteur van ‘Ons creatieve brein.’
Ontegenzeglijk ligt de ouderenzorg onder vuur. De overheid heeft in al haar wijsheid een stelselwijziging doorgevoerd, waardoor kwetsbare ouderen langer thuis moeten blijven wonen, opname in een verzorgingstehuis alleen in het uiterste geval mogelijk is, de gemeenten een zwaardere taak hebben gekregen en een forse reductie in financiële middelen heeft plaatsgevonden. Dat heeft tot grote problemen geleid, zo lijkt het. Maar je zou ook kunnen zeggen dat reeds bestaande problemen in de ouderenzorg nu pijnlijk aan het licht zijn gekomen. Het is te begrijpen dat er onder de bevolking reacties ontstaan, zoals bijvoorbeeld het manifest van Hugo Borst. Het manifest, dat door honderdduizend mensen zou zijn ondertekend (digitaal?) vraagt om een betere personele bezetting in een verpleeghuis, met name twee verzorgenden voor acht verpleeghuisbewoners. Hugo Borst wordt geflankeerd door een voorzitter van een cliëntenraad van een grote verpleeginrichting. Het probleem is echter dat geen van beiden een zorgprofessional is. Het zou daardoor weleens zo kunnen zijn dat hun grote betrokkenheid bij de verzorging van de kwetsbare oudere verzandt in een uitlopend golfje op het strand. Hoe heftig de branding ook is, de golven lopen stuk op het strand. De reden dat ik deze overwegingen nu opschrijf zou je deftig kunnen benoemen als voortschrijdend inzicht. Inzicht dat ik zowel beroepsmatig als op vrijwillige basis de laatste decennia heb opgedaan.
Al jaren geleden heeft er in de verpleeghuiszorg een verschraling van de verzorging plaatsgevonden. Verpleegkundigen werden te duur en dus afgevoerd. Ook verzorgenden niveau 4 werden te duur, dus daar mocht er nog vaak maar één van aanwezig zijn in een team. Daar werd de term EVV-ster voor bedacht, eerst verantwoordelijk verzorgende. Er werd een cursus voor in het leven geroepen en sinds kort is zo iemand ook coördinator.
De afgelopen decennia fuseerden de instellingen in hoog tempo, waardoor grotere conglomeraten van instellingen ontstonden. Voor zo’n conglomeraat functioneert een verpleegkundig team. Deze verpleegkundigen verrichten handelingen waartoe zij bevoegd zijn en verzorgenden niet toe bevoegd zijn. Dat deze constructie grote gevolgen heeft voor de verzorging van de individuele bewoner is een factor die zwaar onderbelicht is.
Een voorbeeld: mevrouw X heeft medicatie nodig om haar pijn te bestrijden. Nu is pijn niet direct een continue gebeuren, er kunnen uitschieters zijn, maar ook kunnen de ‘pijnniveaus’ wisselen. Om toch tot een goede pijnstilling te komen moet er dan zo nodig extra medicatie kunnen worden gegeven. Dit gebeurt niet omdat de laag opgeleide verzorgende daar niet mee om kan gaan. Datzelfde geldt voor moderne vormen van medicatietoediening, zoals een morfinepomp. Dat is een hulpmiddel dat in veel verpleeghuizen om dezelfde reden niet gebruikt wordt. De eenvoudige verzorgende weet er niet mee om te gaan, dus wordt het niet gebruikt. In de eerste lijn is het een standaard hulpmiddel. In de hospicezorg eveneens. Reeds 15 jaar geleden werd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een dergelijk hulpmiddel voor de verpleeghuiszorg aanbevolen door een specialist ouderengeneeskunde. Maar voor veel instellingen bleef hij een roepende in de woestijn. Door het ontbreken van dergelijke zaken in de verpleeghuiszorg lijdt een bewoner dus gewoon meer pijn. Aan de andere kant beschouwt de Vereniging Specialisten in Ouderengeneeskunde (Verenso) pijn bij kwetsbare ouderen als iets wat serieus genomen moet worden. Zelfs noemt Verenso de gedachte ‘pijn hoort erbij’ uiterst laakbaar. Toch vindt pijnbestrijding in verpleeghuizen niet adequaat plaats.
De vraag is natuurlijk: ‘Hoe heeft het zover kunnen komen?’. Pas als daarover helderheid bestaat kan aan een oplossing worden gedacht. Er zijn diverse oorzaken voor aan te wijzen. Met andere woorden: het is onjuist om alleen maar te roepen dat het een kwestie is van geld. Een paar in het oog springende oorzaken zal ik trachten te benoemen.
Organisatie
Vijfenveertig jaar geleden was een verpleeghuis een medische instelling. Er was een geneesheer-directeur, een directrice en een (goede) boekhouder. De manager was nog een onbekend fenomeen. Van een raad van toezicht had men nog niet vernomen. Maar dat veranderde. Opleidingen bedrijfskunde schoten als paddenstoelen uit de grond en de afgestudeerden moesten natuurlijk werk hebben. De manager was geboren. Het heeft op mij altijd de indruk gemaakt of bedrijfskundigen, hbo of academisch opgeleiden, de gezondheidszorg als een bedrijf gingen zien. Alsof de zorg te vergelijken is met een pindakaasfabriek. Het gevolg is dat de bewoner van een verpleeghuis gedegradeerd is tot stukgoed. Verpleegdagen zijn een product. De bewoner is een cliënt. Er worden businessplannen gesmeed. Er worden frictiekosten gemaakt. Het beleid van een instelling wordt afgewogen aan de solvabiliteit. Er zijn benchmarks en stakeholders. Maar er is nauwelijks meer zorgprofessionaliteit onder deze beroepsgroep van bedrijfskundigen. Soms is er een verpleegkundige of een arts die zich tot besturen aangetrokken voelt maar de meeste instellingen moeten dat ontberen. Door een groot aantal managementlagen – ik noem maar: raad van toezicht, raad van bestuur, managementteam, regiomanagers, teammanagers en EEV-sters – is het voor bewoners en hun vertegenwoordigers onduidelijk wie het aanspraakpunt is. Maar zwaarder telt dat de communicatie van boven naar beneden of omgekeerd, verstoord is. Gevolg is dat het bestuur niet weet en zeker niet begrijpt wat er zich op de werkvloer afspeelt en op haar beurt krijgt de werkvloer er de pest in omdat zij zich onbegrepen voelen. Gevolg: demotivatie op de werkvloer. Zonder kennis van zaken is besturen gedoemd te mislukken.
Overheid
Alsof dit allemaal nog niet erg genoeg is, heeft de overheid tien jaar geleden de marktwerking in het leven geroepen. Politici met een gestoorde psyche (en dat zijn er nogal wat, niet voor niets heb ik een hoogleraar psychiatrie tijdens een postdoc college horen zeggen: hoedt u voor de minister met een persoonlijkheidsstoornis). De bedrijfskundigen vonden dat natuurlijk geweldig. Eerst hadden zij een bedrijf en nu ook nog een markt. En nu praten de managers over de markt, de concurrent en een product in de markt zetten, zonder er erg in te hebben dat het in feite over mensen gaat. De kwetsbare mens gedevalueerd tot een potje pindakaas.
Sommige politici zien in dat er iets niet klopt en beginnen een tegenoffensief. Noemen het Waardigheid en Trots, maar dan komen de verkiezingen en zal er van die Waardigheid weinig meer overblijven.
Toen eenmaal de marktwerking in gang was gezet bleek de zorg te duur. Dus is een bezuinigingsoperatie bedacht en is de AWBZ opgehouden te bestaan. Er is nog alleen de Wet langdurige zorg (Wlz) en de rest mag de gemeente samen met de zorgverzekeraar opknappen. Maar de ambtenaren ontberen verstand van zorg, dus moeten zij eerst daarin geschoold worden. En nu blijkt dat diverse gemeenten diverse systemen hanteren, zodat de zorg die zij moeten verstrekken afhankelijk is van de gemeente waar de zorgvrager woont.
Medezeggenschap
Langzamerhand werd duidelijk dat een bewoner van een verpleeghuis of andere Wlz-instelling mee wil praten over zijn of haar behandeling en welzijn. In de negentiger jaren van de vorige eeuw heeft minister Borst een wet op de medezeggenschap van cliëntenraden geformuleerd en is deze wet ook aangenomen. Deze wet wordt gezien als een minimum aan vereisten voor een goede medezeggenschap. De gedachte erachter was dat bestuurders van instellingen dit ter harte zouden nemen en wellicht boven dit minimum niveau uit zouden gaan stijgen in hun streven een goed contact met de instellingsbewoners en/of hun vertegenwoordigers op te bouwen. In veel gevallen is dit een te optimistische gedachte gebleken. Bestuurders en managers hebben vaak gewoon een hekel aan medezeggenschap en saboteren deze wet. Om een voorbeeld te noemen: er worden geen plannen ontwikkeld in overleg met een cliëntenraad maar de cliëntenraad wordt voor het blok gezet met de mededeling ‘dit gaan we doen’. Bestuurders hebben er ook een handje van de medezeggenschap op een manier te organiseren die voor hen, de bestuurders, het beste uitkomt. Een van die trucjes is om vrienden te worden met de centrale cliëntenraad. Deze zou solidair moeten zijn met de lokale raden, maar faalt daarin doordat het veel moeilijker is om tegen je vriendjes te zeggen dat je iets niet wilt, dan tegen een partij die enige distantie bewaart.
Zo vergeleek ik bijvoorbeeld de agenda van de cliëntenraadvergadering van vier jaar geleden met de laatste agenda en bleek dat er nauwelijks iets veranderd was. Er is veel te berde gebracht, maar het is onduidelijk of er iets mee is gedaan. Op het laatste grote congres over medezeggenschap betoogde professor van Dijk (Tilburg) dat het de taak van de cliëntenraad is om de rauwe werkelijkheid binnen te halen. Dat kan heel dramatisch zijn tijdens een vergadering, maar als het management doof en blind is helpt het niet. Dan is steevast het commentaar: geen geld.
Volgens de oude wet op de medezeggenschap – er is een nieuwe in de maak – heeft de cliëntenraad een taak bij het beoordelen van financiële stukken, zoals begroting en balans van de instelling. Maar als de vraag gesteld wordt hoeveel geld er eigenlijk aan basiszorg wordt uitgegeven, dan wel gereserveerd, zwijgt men. ‘Volgend jaar zullen we dit bekijken, dat kan ik nu zo niet zeggen.’ Je moet je dat even voorstellen. Je bent de baas in een pindakaasfabriek en als iemand vraagt: hoeveel geld geef je uit aan personeel zodat de productie gewaarborgd is, dan zeg je: dat kan ik niet zeggen, dan moet ik de begroting anders inrichten. Laten we daar volgend jaar eens over praten.
Kortom, in veel gevallen faalt de medezeggenschap.
Geld en verzorging
De laatste stelselwijziging was nog maar net doorgevoerd of er werd door het management al moord en brand geschreeuwd. ‘Als we zo doorgaan wordt de zorg onbetaalbaar.’ De oplossing was de zorguren terug te brengen. Waren de zorguren al aan de krappe kant, er ging nog een respectabel aantal uren af. De managers werden niet gekort op hun salaris. Maar er gebeurde nog iets anders. De bestuurder had inmiddels het wiel uitgevonden en lanceerde de briljante oplossing: zelfsturende teams. Met een paar uurtjes bijscholing (kun je thuis doen door op ons fantastische net in te loggen) moest dat helemaal te gek zijn. Natuurlijk had ik mijn twijfels. ‘U mag blij zijn als het over drie jaar probleemloos draait’. Uiteraard werd ik weggehoond. Alleen een jaar later blijkt het plan mislukt. Er is niets van terecht gekomen. Nee, maar we gaan ook de organisatie platter maken. En zo werd er een nieuwe managementlaag geschapen. Om dit alles te bewerkstelligen werden er ook nog drie relatiemanagers aangenomen. Voor die managers die graag willen daten, dacht ik.
Ook hier kun je dus niet zeggen dat de zorg onbetaalbaar wordt en dus de overheid de schuld geven. In de organisatorische sfeer speelt veel meer wat geld kost. Omdat de bestuurder vond dat alles snel moest worden geregeld was het nodig voor de nieuwe managerslaag om interims te benoemen. In zes weken stond men al honderdduizend euro op achterstand. De enige reactie was korten van de zorguren, dus de verzorging en daardoor de bewoners waren de dupe. De gevolgen waren echter dramatisch.
Vaak zijn er voor 17 bewoners maar drie verzorgenden in dienst. Die moeten het spul uit bed halen, wassen en aankleden. Een aantal bewoners moet door twee verzorgenden tegelijk worden geholpen. Daarna zien dat deze mensen eten binnen krijgen. Gevolg: uitputting en demotivatie, slechte communicatie, fouten in de medicatie. Daarbovenop kregen de verzorgenden ook de opdracht de afdelingskeuken te soppen, de temperatuur van de koelkast bij te houden, etc. Kennelijk was ook de huishoudploeg grotendeels naar huis gestuurd. De afgelopen zomer ben ik verschillende malen gestuit op uitgeputte verzorgenden. Maar de bestuurder of de managementlaag daaronder zie je nooit op de afdeling.
De neerwaartse spiraal
Met het verjagen van de verpleegkundigen uit het verpleeghuis en deze te vervangen door mbo-verzorgenden is een grote hoeveelheid knowhow uit het verpleeghuis verdwenen. Verzorgenden zijn veel goedkoper. Maar nu is de arbeidsmarkt iets weerspanniger geworden. Er is een tekort aan verzorgenden. Dus nemen we maar uitzendkrachten. Maar uitzendkrachten zijn per uur veel duurder. Dus korten we weer op de zorg. De animo om je uit de naad te werken voor weinig neemt af. Er zou dus personeel aangenomen kunnen worden ter vervanging van de uitzendkrachten, maar dit is er niet. Dus blijft de post personeelskosten (denk ik, maar cijfers ontbreken) te hoog. Dan gaan we maar weer korten in zorguren. En nu zijn we aangeland op een weinig aanvaardbaar minimum aan personele bezetting, waarvan de publieke opinie zegt dat het zo niet langer kan. En dat is ook zo als bijvoorbeeld medicatie aan de bewoners wordt onthouden omdat de verzorging niet weet hoe ermee om te gaan. Als een instelling toch weer hoger opgeleid personeel in dienst neemt, nemen de dames de benen. In een ziekenhuis werken is veel sexyer. Het is dus een hele toer gebleken op de schreden van ‘hoe lager opgeleid, hoe goedkoper’ terug te keren. Het lijkt haast wel of een ‘point of no return’ al lang geleden gepasseerd is.
Hoe nu verder
Als in de geneeskunde een patiënt diverse risicofactoren voor bijvoorbeeld hart- en vaatziekten heeft, bijvoorbeeld hoge bloeddruk, een te hoog cholesterol, te zwaar is, te weinig beweegt en rookt, dan ga je je niet focussen op één risicofactor, maar je probeert ze allemaal aan te pakken. Dus stoppen met roken, gezondere voeding, een andere lifestyle, gewichtsreductie en een programma om meer te bewegen.
Hierboven heb ik een aantal risicofactoren voor het mislukken van ouderenzorg in kaart gebracht. In analogie met de risicopatiënt voor hart- en vaatziekten is het weinig zinvol om één risicofactor aan te pakken en de rest niet. Dus alleen een extra zak met geld zal weinig uithalen als je de andere factoren ook niet aanpakt.
Stel nu dat die zak met geld er niet komt. De overheid werkt met statistieken die haarfijn aan zouden tonen dat mensen minder gebruik gaan maken van bestaande voorzieningen omdat zij langer thuis moeten blijven wonen. Op die grond is te voorspellen dat de financiën niet verbeteren. Of deze statistieken de waarheid vertellen is overigens vers twee. Wat dat betreft vertellen de SEH’s van ziekenhuizen een ander verhaal. Het is dus niet onwaarschijnlijk dat hier kwistig zand in diverse ogen wordt gestrooid. Wel moet worden gezegd dat het ministerie van VWS extra geld heeft uitgetrokken voor scholing van personeel en welzijn van de verpleeghuisbewoner. Maar hoe gaat het management daarmee om? In de centrale cliëntenraad wordt deze donatie even vermeld. De stukken ontbreken. Dit gaan we doen. Dus weer niet ‘Wat zouden jullie denken dat prettig is voor de bewoners”, nee, dit is ons plan. Vinden we leuk zei de centrale cliëntenraad, alsof het een Facebook item betrof. Maar het is helemaal niet leuk. Diverse andere cliëntenraden van andere instellingen doen al veel leuke dingen en vertellen daar blij over. Maar er zijn managers die daar niets van willen weten.
Soms denk ik dat het een oplossing zou zijn om de opleiding bedrijfskunde fors in te perken. Managers zouden daarbij een stage moeten lopen. Wil je manager van een zorginstelling worden? Ga zes maanden op een afdeling voor psychogeriatrie werken. Wil je manager in het onderwijs worden? Prima, ga een jaar als onderwijsassistent werken. Omdat diverse managers nooit op de werkvloer komen, zich van medezeggenschap niets aantrekken en zich niet met het personeel bemoeien is het gevolg dat het personeel deels gedemotiveerd raakt en deels een wrok gaat koesteren jegens het management. Dat is met een feestje niet goed te maken. Het is ook niet eenvoudig om de werkelijke stemming onder het personeel te peilen, want daar is vertrouwen voor nodig. Vertrouwen van de verzorgende die haar nood klaagt en dat degene tegen wie zij dat doet haar er dan niet direct uitschopt.
Er zal dus een modus moeten worden gevonden om de organisatie van een zorginstelling te normaliseren, de financiën op orde te krijgen, de personele bezetting op een adequaat niveau te brengen en de medezeggenschap een menswaardiger vorm te geven. Het lijkt mij weinig zinvol om slechts één van deze vier factoren aan te pakken en de rest ongemoeid te laten. Het heeft dus ook weinig zin om een deskundige op één van deze vier vakgebieden hiermee te belasten. Alleen een ervaren generalist zal hiertoe in staat zijn.
Rest mij nog te vermelden dat managers in de gezondheidszorg zich zouden moeten onthouden van vastgoedaffaires. Dat moet eveneens door professionals gedaan worden. Er is een tijd geweest dat (huis)artsen dachten alles zelf te kunnen regelen. Die tijd lijkt nu wel voorbij. Nu zijn het managers met een veel te groot ego die zich in avonturen storten waar geen zinnig mens aan zou beginnen.
Amerongen, december 2016
Wouter B. Blokhuis
